Il nostro esame neurologico è troppo semplice?

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L'esame neurologico dei pazienti con dolore alla gamba derivante dal tratto lombare (low-back related leg pain) è essenziale per identificare segni di coinvolgimento radicolare, dove la perdita di funzionalità (loss of function) sensoriale può indicare una radicolopatia, ed è una componente della definizione di dolore neuropatico.
Tuttavia la frequenza con cui si verificano disturbi sensoriali nei pazienti con dolore radicolare da ernia discale non è nota.

Inoltre, non è stata esattamente dimostrata l'efficacia dei test per identificare alterazioni sensoriali.
Ma la presenza di disturbi sensoriali è un segno chiave del coinvolgimento della radice nervosa e può identificare quei pazienti che necessitano di un referral per ulteriori indagini. 

Gli obiettivi dello studio di Hasvik et al. (2021) erano:

1️⃣ Determinare la frequenza con cui si verificano anomalie ai test della sensibilità nei pazienti con dolore radicolare da ernia discale con un esame neurologico standard;

2️⃣ Determinare quale test sensoriale o quale combinazione di test è la più efficace per dimostrare una disfunzione della sensibilità;

3️⃣ Determinare se un test sensoriale più approfondito e dettagliato permette davvero di identificare un maggior numero di pazienti con anomalie. 

Metodo

Tra ottobre 2013 e aprile 2016, 115 pazienti tra 18 e 65 anni con dolori radicolari e ernia del disco sono stati considerati potenzialmente idonei all'inclusione nello studio.

In base ai criteri di inclusione, su 91 pazienti realmente inclusi, il 56% (n = 51) ha acconsentito a sottoporsi a un esame clinico completo, che è stato oggetto di analisi dello studio.

Questi pazienti sono stati anzitutto valutati con una procedura standard che comprendeva 4 test: tocco superficiale, puntura di spillo (pinprick), vibrazione, caldo e freddo sulla schiena e sulle gambe.

🧐 E' stato poi eseguito un test sensoriale approfondito nell'area principale del dolore, e in quella controlaterale, tramite un QST (Quantitative Sensory Testing) per identificare un gain of function o una loss of function sensoriale.

Una loss of function era definita come sensibilità nettamente ridotta rispetto alla zona controlaterale.  Al contrario, un gain of function era definita come una sensibilità amplificata anomala, spiacevole, dolorosa o più forte rispetto alla zona controlaterale.

 
Per evitare di amplificare i risultati, i riscontri ambigui ai test sono stati classificati come normali.

👉 Il test della sensibilità standard ha identificato almeno un'anomalia nell'88% dei pazienti (45 su 51).

Nell'80% dei casi era presente una loss of function (n = 41), mentre nel 35% dei casi era presente un gain of function (n = 18).

La combinazione di tocco leggero e pinprick identificava tutti i pazienti con anomalie all'esame standard completo.

Il test con la più alta percentuale di anomalie era quello della sensibilità puntoria (pinprick), positivo nel 75% dei pazienti (sia per un gain che per una loss of function), seguito dal tocco leggero che riguardava il 61% di pazienti. Tutte le anomalie sono state rilevate nel dermatomero corrispondente alla radice compromessa.

L'esame approfondito con QST ha identificato 3 pazienti aggiuntivi con risultati anomali.

📌 Perciò, l'uso del pinprick e del tocco leggero sembra essere un approccio minimalista adeguato e realizzabile ai fini diagnostici e di classificazione.

L'aggiunta di un esame approfondito ha aumentato solo marginalmente il numero di pazienti che presentavano una disfunzione sensoriale (dall'88% al 92%).

Possono esserci varie spiegazioni al fatto che il QST nella zona dolorosa non sia di significativo valore aggiunto.

La procedura standard valuta una zona più ampia, riducendo la possibilità di identificare anomalie solo nell'area dolorosa.

Inoltre questi dati riguardano solo la popolazione con dolore radicolare, mentre ad esempio è stato dimostrato che la valutazione della sensibilità vibratoria è importante per distinguere una lombalgia da una neuralgia post-herpetica, o un dolore radicolare da ernia discale da una polineuropatia diabetica: in caso quindi di altre patologie eseguire un esame approfondito può essere utile e interessante.

Ultima riflessione: i casi di gain of function, o iperalgesia, in questa popolazione riguardavano 1/3 dei pazienti. Potrebbero essere influenzati da altri fattori come ansia, mancanza di sonno, stress, tutte componenti tipiche di chi soffre di dolore radicolare. In ogni caso ricordiamoci che esiste questa eventualità nell'esame neurologico per un dolore radicolare.  Hasvik et al. (2021)