Come identificare una lesione della sindesmosi tibio-peroneale in una distorsione di caviglia?
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La sindesmosi tibio-peroneale è un'articolazione fibrosa essenziale per la stabilità della caviglia.
Si stima una prevalenza di lesioni della sindesmosi di circa il 30% nei traumatismi di caviglia (!), lesioni che sono spesso trascurate a causa delle difficoltà diagnostiche.
La sindesmosi gioca un ruolo chiave in particolare nella stabilità rotatoria. Le lesioni a suo carico possono causare dolore, instabilità e, più a lungo termine, artrosi.
La diagnosi, in fase acuta o cronica, si basa su una combinazione di segni clinici e paraclinici.
L'imaging è fondamentale per confermare il sospetto clinico. Tuttavia, l'assenza di diastasi tibio-peroneale alla radiografia non esclude la diagnosi, e la RMN resta l'indagine di prima linea per confermare una lesione della sindesmosi, con buona specifictà e sensibilità.
Prima di parlare di epidemiologia, ripassiamo insieme l'anatomia della sindesmosi con queste immagini dettagliate👇
➡️Secondo lo studio di Mulcahey, il 33,6% delle 1.242 distorsioni di caviglia analizzate era complicato da una lesione della sindesmosi, e il 5,8% ha fatto ricorso a chirurgia.
Il terreno sembra essere un fattore di rischio, con un rischio di lesione aumentato sull'erba sintetica rispetto all'erba naturale.
Il meccanismo di lesione varia. E' indeterminato in circa 1 caso su 4, ma più spesso implica una collisione su erba sintetica, o una rotazione esterna con componente di dorsiflessione, e piede vincolato al suolo: meccanismo frequente nel placcaggio.
La sindesmosi può riportare una lesione anteriore (con piede supinato), ma anche posteriore (con piede pronato) 👇
Se nel meccanismo traumatico la rotazione esterna prosegue, possono verificarsi delle lesioni ossee malleolari.
La valutazione clinica rivelerà un'impotenza funzionale immediata, dei segni di edema sovra-malleolari e un dolore che può irradiare prossimalmente verso il ginocchio.
Nelle fasi subacute (da 6 settimane a 6 mesi) e croniche (> 6 mesi) di dolore di caviglia, possiamo sospettare un coinvolgimento della sindesmosi se i pazienti segnalano un dolore persistente, aggravato dal cammino su suolo irregolare, o in carico. Possono presentare anche una sensazione di instabilità, di rigidità, o una dorsiflessione limitata.
I test ortopedici isolati hanno valore limitato, ma possono essere utili in combinazione, in particolare:
il Frick Test: consiste nella dorsiflessione + rotazione esterna forzata della caviglia, a ginocchio flesso di 90°. Una sua variante si può eseguire in carico.
lo Squeeze Test: consiste nella compressione dell'articolazione tibio-peroneale prossimale, che in caso di lesione della sindesmosi, provoca dolore e diastasi a livello dell'articolazione tibio-peroneale distale;
dolore alla palpazione del AITFL (legamento tibio-peroneale antero-inferiore).
Inoltre, durante la nostra valutazione, possiamo notare:
movimento eccessivo di traslazione antero-posteriore del perone distale in rapporto alla tibia;
un movimento eccessivo medio-laterale dell'astragalo, o un crossed-leg test: il paziente da seduto incrocia la gamba infortunata su quella sana, a livello del terzo distale della gamba, e spinge verso il basso a livello del lato mediale del ginocchio, riproducendo dolore
un single leg jump doloroso, e non più doloroso, grazie al posizionamento di taping rigido a livello del mortaio tibio-peroneale.
La conoscenza dell'anatomia e dei test di valutazione della sindesmosi sono quindi essenziali nelle distorsioni di caviglia. Tourné et al. (2024)